I konklusjonen skriver havarikommisjonen om følgende om sine resultater fra undersøkelsen:

• Rekkeporten med deksel på trappesjakten var designet og utformet på en slik måte at mannskapet fant det hensiktsmessig å holde den åpen ved arbeidsoperasjoner og forhalinger mellom merder. Den fysiske barrieren mot å falle i sjøen var ikke til stede.

• Det var definert sikre avstander og områder på dekk for ulike arbeidsoperasjoner, men det var ikke definert sikker avstand rundt trappesjakten ved anløp og fortøyning. Opphold i sikker avstand fra åpen trappesjakt ville forhindret at matrosen skled ut i vannet. Fysisk markering kunne bidratt til at sikker avstand ble overholdt.

• Anløp og fortøyning ble sett på som en rutinepreget oppgave og faren med å falle i vannet var dermed normalisert. Dette førte til at det ikke var tilstrekkelig bevissthet rundt risikoen knyttet til denne operasjonen, hverken i landorganisasjonen eller om bord blant mannskapet. Det er viktig at alle arbeidsoppgaver som kan innebære farer blir risikovurdert og at risikoreduserende tiltak blir implementert.

• Det er identifisert avvik mellom gjeldende prosedyrer og hvordan arbeidet ble utført i praksis, slik at de beskrevne risikoreduserende tiltak ikke bidro til økt sikkerhet. Det er en forutsetning for vellykket implementering at de som utfører arbeidsoperasjonene blir involvert i utarbeidelsen av risikovurderinger og prosedyrer.

• For å oppnå økt sikkerhet gjennom prosedyrelojalitet og sikkerhetsfokus, er det nødvendig med kulturbærere og myndighetspersoner som setter rammer og bidrar som gode eksempler i oppfølging av fastlagte prosedyrer.

• Etter ulykken ga Sjøfartsdirektoratet pålegg til rederiet om å gjennomføre risikovurderinger og revidere prosedyrer knyttet til entring av merd ved ankomst av oppdrettsanlegg.

• Rederiet FSV Group har etter ulykken gjennomført flere tiltak som skal bidra til økt sikkerhet.

Havarikommisjonen peker på bruk av rekkeport og risikovurdering: – Vi er opptatt av at man her kan ta lærdom